سامانه ثبت شکایات مرکز

مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) اردبيل
  • فرم ارتباطات مردمی(پیشنهادات – شکایات)
    0
  • 1
  • نام و نام خانوادگي بیمار*
    2
  • علت مراجعه*
    3
  • نام بخش /واحد مورد شكايت*
    4
  • تاريخ بستري يا مراجعه :*تاریخ برگزاری
    5
  • نام تكميل كننده فرم(اگر غير از بيمار است)*
    6
  • نسبت با بيمار*
    7
  • 8
  • نام تكميل كننده فرم*
    9
  • تلفن همراه*
    10
  • تلفن ثابت*
    11
  • ايميل*
    12
  • ادرس*
    13
  • 14
  • طرح موضوع / متن شكايت*توضیح بیشتر
    15
  • اسكن مدارك بستري*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      16